Uma recente decisão judicial reforçou o direito de um paciente a receber um medicamento de alto custo que havia sido negado pelo plano de saúde. O motivo da recusa era o fato de o tratamento não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A decisão reafirma que a indicação do médico especialista prevalece sobre a lista da agência reguladora.
O Caso
Um paciente, em tratamento de uma doença grave (câncer hepático raro), recebeu de seu médico a prescrição de um medicamento específico, considerado o mais eficaz para o seu quadro clínico. No entanto, ao solicitar a cobertura, a operadora do plano de saúde negou o fornecimento, argumentando que o remédio não estava incluído no rol da ANS e, portanto, não havia obrigação contratual de custeá-lo.
A Decisão Judicial
Ao levar o caso à Justiça, a decisão foi favorável ao consumidor. O juiz entendeu que a recusa da operadora foi abusiva, pois o rol de procedimentos da ANS deve ser visto como uma referência de cobertura mínima, e não como uma lista que limita as opções de tratamento.
A sentença destacou os seguintes pontos:
- A indicação médica é soberana: Cabe ao médico, que acompanha o paciente, definir qual é a terapia mais adequada e eficaz.
- A finalidade do contrato deve ser cumprida: O objetivo do plano de saúde é garantir a saúde e a vida do beneficiário, e a recusa de um tratamento eficaz vai contra esse princípio.
- A Lei garante a cobertura: A Lei 14.454/22 estabeleceu critérios para que tratamentos fora da lista sejam cobertos, desde que sua eficácia seja comprovada.
Com isso, o plano foi condenado a fornecer imediatamente o medicamento prescrito, sob pena de multa diária.
O Que Isso Significa para o Consumidor?
Essa decisão é uma vitória importante para os beneficiários de planos de saúde. Ela confirma que, mesmo diante de uma negativa da operadora baseada na ausência de um procedimento no rol da ANS, é possível buscar e garantir o seu direito na Justiça.
O consumidor que tiver um tratamento ou medicamento recomendado por seu médico negado pelo plano pode questionar judicialmente essa recusa. A indicação médica, aliada às evidências científicas de eficácia, tem sido o fator decisivo para garantir o acesso às terapias mais modernas e adequadas.
Artigo escrito por Gabriel Henrique Bürger, Departamento Cível